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但自體瘻管術後，即使病人努力做握球運動，由於並非所有吻合的血管都是健康的，因此還是會有1到2成的不成熟率，一定要配合術後追蹤，當發現血管未成熟可先以血管超音波診斷病兆，在加上「經皮氣球輔助瘻管成熟手術」可以讓9成以上的未成熟自體瘻管達到可以使用的目標。 自體廔管是以自己的動脈接上靜脈，讓動脈的血液流入靜脈中；而人工廔管則是在皮下埋入人工血管，一端接動脈、另一端接靜脈。 兩種廔管的植入都算小手術，約可在一小時內結束，也均採局部麻醉且不必住院。 只是自體廔管會需要三個月成熟期或更久的時間才能上針洗腎；而人工廔管成熟期相對較短，大約一個月左右就能上針。 一般洗腎時程約每周三次，在如此高頻率下，廔管終究可能會有報銷情況，所以當洗腎廔管的上針點已經殘缺不全無法繼續使用，就必須進行「通路重建」，此時會建議換上新的人工廔管以較早重回規律洗腎。 衛生福利部臺南醫院心臟血管外科主治醫師蔡鴻麟表示，國人洗腎人口眾多，每年病友以每百萬455人的速度成長，目前若可以做自體瘻管者以自體優先，不僅可以使用的時間較長久、併發症也比較少。 對於已經在洗腎的病人，如果原先是使用自體或傳統人工廔管，且又需要進行通路重建時，目前也有可立即上針的「矽膠即穿型廔管」，不僅快速方便，也能立即移除原本的鎖骨下靜脈管路，消除過敏或其他不適反應。 如果動脈與靜脈的通暢度還不錯，會優先考量以自體廔管，好處是能長期使用、維持度也較好。 但若是動脈有內膜增生、狹小，或是靜脈管徑太細、內壁太厚甚至出現纖維化情況時，就會考量要使用人工廔管。 在洗腎室查房時，看到一位新來的腎友，開始洗腎將近三個月了，右側脖子上的透析導管還在，仍需要從這裡引血出來進行透析治療。 翻翻阿公的病歷，原來當初住院時，外科醫師是在同一天為病人放右頸透析導管與開左手洗腎廔管的，所以廔管已經開完兩個多月了啊！ 下個直覺動作便是去摸摸阿公的左前臂，怎麼都沒有摸到咻咻咻、像電流流過的震顫感呢？ 「有啊，照護理師教我的，我一天照三餐握球，每次三十分鐘，我做得很認真，手捏球捏得很痠，但前幾天組長摸完我的手說還是不能用。」阿公委屈地說，有被誤會的感覺，看來應該是被很多位醫護人員唸過。 再努力握球也不能用的自體廔管 像阿公這樣的情況，自體動靜脈廔管吻合術開完後，血管卻一直沖不起來、沒有如預期的變粗、變大條，我們稱之為透析廔管未成熟，又叫做原發性透析廔管失能或早發性廔管失能。 透析廔管不成熟的定義是，開完刀後的自體廔管遲至術後三個月仍不夠粗、無法承受每次透析治療的反覆打針；或雖有打過針，但是在開始使用後三個月內就無法使用了。 至於人工血管（AV graft），KDOQI治療指引建議，術後至少要等兩週以上，待開刀處附近的組織都已消腫、以便觸診時，才可以從這裡打針做為洗腎的途徑。 經由詳細的評估檢查，發現管徑沒有變粗、流速不夠快時，可以安排血管攝影，確認病灶。 若是在廔管的某段（上游動脈、動靜脈血管吻合處附近、或下游靜脈）有狹窄，可以做氣球擴張術將狹窄區段撐開來，通常在術後血流量會顯著上升，有利廔管成熟。 若是旁支靜脈太大條，使得主幹靜脈血液被分流、因而無法沖起來變得足夠鼓脹，要先排除在旁支靜脈的下游區段是否也有狹窄的情形；若下游有狹窄，可先用氣球擴張術將其撐開，術後上游血管就會慢慢變小、恢復為一般管徑。 但若旁支靜脈本身並無狹窄的問題，是先天就較粗的靜脈支流，可開刀將這條旁支靜脈綁起來結紮或以導管的方式用線圈填塞，之後這條小血管就會堵塞消失了，主幹靜脈的血流量也會因此變多，加速廔管成熟。 順帶提一下，若主幹靜脈有成熟，夠粗、夠長的話，即使有旁支靜脈的存在也不見得需要處理把它塞死，可留著當洗腎上針的備用選擇。 重點結論告訴你 廔管不成熟的發生率高達 60%，遠超過我們的認知預期。 下次看到病人的廔管雖開完好幾個月，但摸起來的電流感卻還很微弱時，在碎念病人沒有努力握球之餘，也要想到是否存在狹窄區段或有旁支血流，導致廔管不易成熟。 這篇文章也提及，在術後兩個月、三個月、與四個月分別去測量廔管的血流量與最小管徑，沒有明顯的差異。 養成良好衛生習慣：勿吸煙，生活環境周圍保持整潔，以減少感染之機會；洗澡時，不可用太熱的水；建議使用中性肥皂或沐浴乳，洗後可塗中、油性乳液滋潤皮膚以免造成皮膚癢，當症狀無法改善時，應告知醫護人員，再由醫師評估治療方式。 原則上，若洗腎病患在三個月內連續同一個部位出現狹窄情況時，便可透過健保申請置放含覆膜的血管支架。 「覆膜支架」的好處是有塗抹抗凝血劑，通暢度會較一般裸金屬支架更好，效果不錯且幾乎可永久置放。 若洗腎後如造成皮下血腫，應於24小時內進行冰敷，24小時後再進行熱敷。 除了上述幾項活動外，廔管的日常照護也不可少，及早發現問題，及早做出處置，都有助於維持廔管的功能正常。 不成熟廔管的發生率高達 60% 根據相關文獻統計，二十多年前所發表的研究中，透析廔管不成熟的發生率約為 10-25%；但在最近幾年發表的論文中，發生率有逐年上升的趨勢，高達 20-60%。 可能的解釋原因是：現今的洗腎人口老年化、共病症多、對透析品質的要求也較高。 在最早開始使用自體廔管做為洗腎途徑的 1960年代，那時的平均洗腎年齡是 43歲、病人通常都是因為慢性腎絲球腎炎而導致慢性腎衰竭，最後才接受常規血液透析治療的，除此之外並沒有太多複雜的慢性病。 多年前對足量透析的品質要求也沒那麼高，洗腎時的平均血液流速都開得比現在來得慢。 但如今洗腎患者的平均年齡都超過 70歲，高達 75%的患者有五種以上的共病症；其中，有 90%的透析患者同時具有心血管疾病、50%的透析病人同時罹患糖尿病。 透析廔管不成熟的原因可依照解剖構造，分成「上游供血不足」與「下游回心受阻」兩大類的異常來探討。 若是「上游供血不足」，則下游的廔管靜脈自然無法隨時間一長而逐漸鼓脹、血管內徑增大、血管壁變厚。 可能原因包括本身的供血動脈原本就較細小，或者有血管動脈硬化的問題導致管腔較為狹窄。 而在當初開刀建立透析廔管時，常會使用血管夾來幫忙止血，較脆弱的血管可能受到傷害，常見位置是在距離動靜脈血管吻合處下游約 1公分內的地方；再加上在吻合處容易有血液亂流，會產生多方向的剪力傷害，導致血管內皮增生、血管狹窄，因而減少到廔管主幹靜脈的供血量。 接著談談「下游回心受阻」的問題：除了靜脈天生就比較小條外，若某段血管在之前曾多次從這裡打針抽血、或在住院時有周邊靜脈導管留置過，也會使得該條靜脈的血管壁受損，因而導致管壁纖維化、管腔狹窄、甚至堵塞消失。 因此若日後可能需要開自體廔管以做為洗腎的途徑，要提醒病人儘量不要讓雙手接受抽血或打針等治療，以保留血管壁的完整性。 若下游靜脈除了主幹靜脈外，還有其他的旁支血管，部分血液分流至此，也會使得主幹靜脈的血流量不足，因而無法如期望地讓血管鼓脹、變大條。

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